Dokumentation zur KomponentePflegeprozessdokumentation

 

Die Komponente Pflegeprozessdokumentation unterstützt das Pflegepersonal bei der Durchführung des strukturierten Pflegeprozesses in folgenden Schritten:

Der Pflegeprozess umfasst folgende Schritte:

  1. Die Informationssammlung erfolgt in der Pflegeanamnese. Die Ergebnisse daraus fließen in einen individuellen Pflegeplan eines Patienten (Pflegeplan) ein und können den Pflegeplan mit Hilfe eines Business Add-Ins (BAdIs) vorbelegen. Informationen zu diesem BAdI finden Sie in der Dokumentation Kundenspezifische Erweiterungen für Pflegeprozessdokumentation.

  2. Im Pflegeplan nimmt das Pflegepersonal folgende Aktivitäten vor:

    1. die Erfassung der Pflegeprobleme und -diagnosen

    2. das Festlegen der Pflegeziele

    3. das Planen der Pflegemaßnahmen mit ihren Zyklen

    Siehe Pflegeplanung in der Pflegeprozessdokumentation

  3. Der Durchführungsnachweis von Pflegeleistungen erfolgt beispielsweise im klinischen Arbeitsplatz mit Hilfe der Arbeitsliste und der Leistungserfassung.

    Siehe Pflegeleistungsdokumentation in der Pflegeprozessdokumentation

  4. Die Evaluierung führt das Pflegepersonal wiederum im Pflegeplan durch.

    Siehe Evaluierungen

    Darüber hinaus gibt es die Pflegeverlaufsdokumentation, wie z.B. den Pflegeverlaufsbericht.

Im Wesentlichen gibt es folgende Dialoge, die dem Pflegepersonal alle benötigten Funktionen der Komponente Pflegeprozessdokumentation zur Verfügung stellen:

  • einen Dialog, um Pflegepläne zu erfassen und zu bearbeiten

  • einen Dialog, um Pflegeleistungen zu erfassen und zu bearbeiten

  • den klinische Arbeitsplatz mit folgenden Sichttypen:

    • Arzneimittelereignisse/Pflegeleistungen

    • Belegungen, Abgänge und Zugänge

    • Ambulanz/Leistungsstelle

Darüber hinaus gibt es sowohl für den Pflegeplan als auch für die Pflegeleistung Basisitems, um beide auch im Stationsarbeitsplatz verwenden zu können. Siehe Basisitem

Wenn Sie die Business Function Klinisches System Situation Based Clinical Documentation (ISHMED_SCD) aktiviert haben, steht Ihnen die Komponente Pflegeprozessdokumentation zur Verfügung.

Integration

Die Komponente Pflegeprozessdokumentation unterstützt speziell folgende Prozesse im stationären Pflegeumfeld:

  • Patient aufnehmen

    Der Teilprozess Pflege initial planen der stationären Aufnahme ist Inhalt der Komponente Pflegeprozessdokumentation und betrifft Aktivitäten wie z.B. Pflegeprobleme und -diagnosen strukturieren, Pflegeziele festlegen, Pflegemaßnahmen planen.

  • Patient pflegen

    Die Komponente Pflegeprozessdokumentation unterstützt diesen Prozess beispielsweise in den Aktivitäten Pflegemaßnahme vorbereiten, durchführen und dokumentieren, Pflegeplanung evaluieren, Verlaufsbericht.

  • Schichtwechsel oder Patientenübergabe

    Die Komponente Pflegeprozessdokumentation stellt alle relevanten Informationen aus ihrer Sicht bereit.

    Beispiel Beispiel

    • aktueller Zustand aus Sicht der Pflege (Pflegeprobleme, -diagnosen, Symptome)

    • pflegerelevante Einträge aus dem Verlaufsbericht

    • geplante Pflegemaßnahmen oder -interventionen

    Ende des Beispiels.

  • ärztliche Anordnung ausarbeiten

    Aus ärztlichen Anordnungen können Pflegemaßnahmen oder Pflegeleistungen entstehen.

Funktionsumfang

Die Komponente Pflegeprozessdokumentation deckt unter anderem folgende Anforderungen ab:

  • Erfüllung der gesetzlichen Anforderungen an die Dokumentation der Pflege

    Hierzu zählt beispielsweise der nur in Deutschland relevante Pflegekomplexmaßnahmen-Score (PKMS) (DE).

  • Abbilden des Pflegeprozesses, Funktions- und Bezugspflege

    Detaillierte Informationen dazu finden Sie unter Einsatzmöglichkeiten.

  • Abbilden von Pflegestandards

    Standardpflegepläne und Standardpflegeplanprofile unterstützen Pflegestandards. Darüber hinaus kann der Systemadministrator für beliebige Katalogeinträge, wie z.B. Pflegemaßnahmen, Pflegeziele, URLs hinterlegen. Das Pflegepersonal kann dort z.B. Handlungsanweisungen, Best-Practice, nachlesen.

  • Lösung mit benutzerfreundlicher Oberfläche und Bedienbarkeit, wie z.B. Drag & Drop

  • Flexibles Datenmodell für beliebige Klassifikationen, Terminologien

    Das System soll prinzipiell mit jeglicher multiaxialer Pflegeterminologie und Pflegesprache arbeiten können. Mit dem flexiblen Datenmodell kann das System unterschiedliche Pflegeklassifikationen und -terminologien darstellen.

  • Pflegeplan als abgrenzbare Entität, Druckfunktion

    Der Pflegeplan ist als Entität verwendbar. Dazu gehört, dass das Pflegepersonal einen Pflegeplan wie ein Dokument drucken und Informationen ermitteln kann, wie z.B. wer hat den Pflegeplan wann angelegt, wer hat den Pflegeplan wann beendet.

  • Logische Verknüpfungen zwischen Pflegeplaneinträgen

    Über Verknüpfungen in den Stammdaten kann der Systemadministrator Basiskatalogeinträge miteinander verknüpfen. Das System stellt diese Verknüpfungen auch im Pflegeplan dar.

  • Möglichkeit, weitere strukturierte Daten eingeben zu können, Evaluierung

    Über das generische Modell der Basiskataloge kann das Pflegepersonal Katalogeinträge als Eigenschaften zu anderen Katalogeinträgen strukturiert erfassen. Darüber hinaus kann das Pflegepersonal Pflegeplaneinträge evaluieren.

  • Pflege in der Ambulanz, d.h. ambulante Pflegepläne und Pflegeleistungen in der Ambulanz

    • Pflegepläne in der Ambulanz erstellen

    • Pflegeleistungen in der Ambulanz erfassen