Entschädigungsberechnung

Verwendung

Diese Funktion berechnet die Auswirkungen der Limits und Selbstbehalte auf die geforderten Beträge (aufgrund der Anspruchsposten oder Zahlungsposten).

Bei der Zahlungsanlage wird die Entschädigungsberechnung dazu verwendet, Zahlungsposten anzulegen bzw. zu ändern, so dass die Zahlung die Limits und Selbstbehalte berücksichtigt, die im Vertrag genannt sind. Sie können diese vorgeschlagenen Einträge innerhalb der Bearbeitung eines Schaden-/Leistungsfalls überstimmen.

Integration

  • Währung

    • Wenn keine Mehrfachwährung vorliegt, wird die Entschädigungsberechnung in der Produktwährung durchgeführt.

      Die Produktwährung ist in SAP Claims Management im Customizing unter Anfang des Navigationspfads Schaden-/Leistungsfall Navigationsschritt Produktkonfiguration Navigationsschritt Policenprodukte konfigurieren Ende des Navigationspfads und dort auf der Ebene Version des Policenprodukts definiert.

    • Wenn eine Mehrfachwährung vorliegt, wird die Entschädigungsberechnung in der Risikowährung der Deckung durchgeführt.

      Weitere Informationen finden Sie unter Mehrfachwährung.

  • Sie können die Entschädigungsberechnung aus der Anspruchspostenliste heraus aufrufen. Die Entschädigungsberechnung beinhaltet dann die markierten Anspruchsposten, die für die Zahlung bestimmt sind.

  • Die Entschädigungsberechnung wird automatisch aufgerufen,

    • wenn eine Zahlung erfolgt. Die Zahlungsposten für diese Zahlung fließen in die Entschädigungsberechnung ein.

    • wenn eine Beschaffung vorgenommen wird. Der beschaffte Gegenstand geht in die Entschädigungsberechnung ein, um die Auswirkungen der Limits und Selbstbehalte zu überprüfen.

      Nachdem die ursprünglichen Anspruchsposten oder Zahlungsposten in die Entschädigungsberechnung aufgenommen wurden, gehen die noch im Beschaffungsprozess befindlichen Zahlungsposten oder Anspruchsposten in die Entschädigungsberechnung ein.

  • Die Entschädigungsberechnung verwendet folgende Funktionalität:

    Ableitung von Limits und Selbstbehalten

  • Die Entschädigungsberechnung hängt unmittelbar von Folgendem ab:

    Leistungsartenbaum

    Interne Fallart

    Vertragsspiegel

    Zahlungsinformationen

    Anspruchsposten

Voraussetzungen

Um einen reibungslosen Ablauf der Entschädigungsberechnung zu gewährleisten, beachten Sie Folgendes:

  • Im Schaden-/Leistungsfall

    Sie haben den Teilfällen die richtige Deckung zugewiesen. Dies ist erforderlich, wenn es deckungsabhängige Limits oder Selbstbehalte gibt.

    Sie haben für diesen Schaden-/Leistungsfall den richtigen Vertrag ausgewählt. Dies ist erforderlich, wenn es vertragsabhängige Limits oder Selbstbehalte gibt.

    Die Zahlungsposten und Anspruchsposten müssen in den richtigen Teilfällen zusammen mit den richtigen Leistungsarten vorhanden sein.

    In der Sachversicherung der richtige Schadenort; Dies ist erforderlich, wenn es regionabhängige Limits oder Selbstbehalte gibt.

    Wenn es zusätzlich regelabhängige Limits und Selbstbehalte gibt, müssen die Informationen, von denen die Regeln abhängen, vollständig sein.

  • Im Customizing

    Der Verlauf der Entschädigungsberechnung hängt von den Customizing-Einstellungen in den IMG-Aktivitäten Interne Fallarten konfigurieren und Leistungsartenbäume konfigurieren ab (jeweilige IMG-Pfad: Anfang des Navigationspfads Schaden/Leistung Navigationsschritt Schaden-/Leistungsfall Navigationsschritt Ablaufsteuerung (Interne Fallarten) Navigationsschritt Interne Fallarten konfigurieren Ende des Navigationspfads bzw. Anfang des Navigationspfads Leistungsarten Navigationsschritt Leistungsartenbäume konfigurieren Ende des Navigationspfads ). Insbesondere müssen Sie die erlaubten Leistungsarten sowie die Limits und Selbstbehalte richtig konfigurieren.

Funktionsumfang

  • Baumstruktur

    Die Entschädigungsberechnung folgt der Struktur des Leistungsartenbaumes. Die Berechnung beginnt bei den Blättern des Baumes, und steigt in der Hierarchie nach oben, indem die Ergebnisse der untergeordneten Knoten kumuliert werden.

    Jede Leistungsart kann folgende Posten beinhalten, die auch in dieser Reihenfolge angewandt werden:

    Anspruchsposten

    Zahlungsposten

    Summen von den untergeordneten Knoten

    Limits oder Selbstbehalte

  • Umfang der Entschädigungsberechnung

    Die Entschädigungsberechnung umfasst zunächst:

    Anspruchspostenliste: die markierten Anspruchsposten

    Zahlungsbildschirm: die Zahlungsposten der aktuellen Zahlung

  • Revidierte Bewertung der Anspruchsposten

    Wenn ein Anspruchsposten zur Zahlung gekennzeichnet ist, wird immer die aktuelle Bewertung des Anspruchspostens verwendet. Am Ende der Entschädigungsberechnung wird der schon bezahlte Betrag abgezogen, und aus der Differenz wird ein Zahlungsposten für den Anspruchsposten erstellt.

  • Schon geleistete Zahlungen und noch nicht abgeschlossene Beschaffungen

    Schon geleistete Zahlungen sowie noch nicht abgeschlossene Beschaffungen, die dem gleichen Leistungsartenbaum angehören, gehen auch in die Entschädigungsberechung ein. Schon geleistete Zahlungen beinhalten auch Abzüge für Limits und Selbstbehalte, die für diese schon geleisteten Zahlungen angewandt wurden.

  • Erlassene Limits und Selbstbehalte

    Limits und Selbstbehalte können auch erlassen werden. In diesem Fall werden Sonderzahlungsposten erstellt, die erst in die Entschädigungsberechnung fließen, nachdem das entsprechende Limit bzw. der Selbstbehalt angewandt wurde. Bei Limits umfasst dieser Erlass nur die Höhe der schon geleisteten Zahlung. Wenn weitere Zahlungen über die Entschädigungsgrenze hinaus vorgesehen sind, müssen diese einzeln erlassen werden.

  • Ableitung von Limits und Selbstbehalten

  • Interaktion zwischen Limits und Selbstbehalten

    Ein Selbstbehalt kann so konfiguriert werden, daß er durch Abzüge vermindert wird, die aufgrund (im Leistungsartenbaum) darunter liegender Limits entstehen. Beim Selbstbehalt ist der Betrag des Abzugs bekannt. Bei Entschädigungsgrenzen ist der Betrag des Abzugs nicht bekannt, da dieser von dem geforderten Betrag abhängt.

    Beispiel Beispiel

    Geforderter Betrag = EUR 110,00, Limit = EUR 100,00, Abzug beträgt somit EUR 10,00. Im nächsten Schritt wird ein Selbstbehalt von EUR 50,00 angewandt, die um die EUR 10,00 auf EUR 40,00 reduziert wird. Die Summe, die für die Weiterberechnung gilt, beträgt somit 100 – 40 = 60.

    Ende des Beispiels.

  • Limits und Selbstbehalte pro Posten oder Einheit (gilt nur für Anspruchsposten, nicht für direkte Zahlungen).

    Diese Option gibt es nur bei den Blättern des Leistungsartenbaumes. Jeder Posten kann eine Einheit haben (auch pro Posten) sowie eine Menge von Einheiten. Sie können die Limits oder Selbstbehalte so konfigurieren, dass sie pro Einheit und nicht pro Gesamtsumme der Leistungsart gelten (was normalerweise der Fall ist).

  • Berücksichtigung von Zeiträumen in der Entschädigungsberechnung

    Für Fälle aus der Krankenversicherung können Sie auch Leistungszeiträume abbilden (weitere Informationen finden Sie unter Anlegen von Schaden-/Leistungsfällen ). Für die Entschädigungsberechnung werden dann Limits und Selbstbehalte über einen bestimmten Zeitraum angewandt (z.B. ein Limit von EUR 1.000, 00 pro Kalenderjahr).

    Hinweis Hinweis

    Um diese Funktionalität verwenden zu können, müssen Sie kundenspezifisches Coding erstellen. Nur so können Sie die Funktionalität den genauen Kundenanforderungen anpassen.

    Ende des Hinweises

  • Limits und Selbstbehalte pro Fall oder pro Deckungsart bzw. pro Teilfall

    Normalerweise wird der Leistungsartenbaum für eine Deckungsart für jeden Teilfall dupliziert. Das heißt, das Limit oder der Selbstbehalt wird bei jedem Teilfall separat angewandt.

    Leistungsarten an oberster Stelle in einer Deckungsart (d.h. es gibt keine höheren Leistungsarten im Leistungsartenbaum für diese Deckungsart) können als teilfallübergreifend gekennzeichnet werden. In diesem Fall werden die Werte aller Teilfälle für diese Deckungsart zusammen addiert, und das Limit und der Selbstbehalt werden nur einmal auf diese Gesamtsumme angewandt.

  • Teilzahlung von Anspruchsposten

    Dies wird zur Zeit nur unterstützt, indem man eine direkte Zahlung für den Anspruchsposten anlegt.

  • Revidierte Limits und Selbstbehalte

    Die aktuellen Limits und Selbstbehalte werden immer in der anstehenden Entschädigungsberechnung verwendet. Es ist also durchaus möglich, dass bei manchen Zahlungen andere Limits und Selbstbehalte als die aktuellen angewandt wurden.

    Die Entschädigungsberechnung berechnet immer alles neu im Rahmen der aktuellen Bedingungen und zieht ab, was schon angewandt wurde.

    Beispiel Beispiel

    Wenn die Entschädigungsgrenze erhöht wird, kann eventuell eine zusätzliche Auszahlung in Zusammenhang mit einer früheren Zahlung ausgelöst werden. Wird das Limit reduziert, kann eventuell ein zusätzlicher Abzug im Hinblick auf die aktuelle Zahlung angestrebt werden.

    Ende des Beispiels.

  • Erzeugung von Zahlungsposten

    Die Ergebnisse der Entschädigungsberechnung werden dazu verwendet, Zahlungsposten zu erzeugen. Es werden nur Posten für Bewegungen erzeugt, so daß die Zahlungsposten addiert werden können, um einen Gesamtbetrag für die Zahlung zu berechnen.

  • Definition von Arten von Limits und Selbstbehalten

    Sie können im Customizing neue Funktionen für die Entschädigungsberechnung hinzufügen (IMG-Pfad: Anfang des Navigationspfads Schaden/ Leistung Navigationsschritt Schaden-/Leistungsfall Navigationsschritt Betriebswirtschaftliche Einstellungen Navigationsschritt Entschädigungsberechnung Navigationsschritt Anwendungsarten der Limits und Selbstbehalte in EntschädBerechn. erweitern Ende des Navigationspfads ).Mit Hilfe dieser Funktionen können Sie Arten vonLimitsund Selbstbehalten definieren, die im Vertrag festgelegt sind und die in der Standard SAP-Implementation nicht direkt unterstützt werden. Um die Funktionen verwenden zu können, programmieren Sie im Business Add-In (BAdI) Anwendungsart der Limits und Selbstbehalte in Entschädigungsberechnung (ICL_CCALC_BENTYPE_EV) neue Implementierungen und die damit verknüpften Einträge in der Wertetabelle.

    Sie können beispielsweise folgende Arten definieren:

    • Fallübergreifende Selbstbehalte

    • Fallübergreifende Limits

    • Limits / Selbstbehalte, die nur für einen bestimmten Zeitraum gelten

    • Limits / Selbstbehalte, die nur für einen bestimmten Versicherten gelten

  • Verwendung einer Selbstbehaltformel

    Sie können für die Entschädigungsberechnung eine Formel verwenden, die den Selbstbehalt zum Entschädigungsbetrag berechnet.

    Gehen Sie dazu folgendermaßen vor:

    1. Rufen Sie die IMG-Aktivität Leistungsartenbäume konfigurieren auf.

    2. Markieren Sie den gewünschten Leistungsartenbaum und wählen Sie die Drucktaste Ändern .

    3. Wählen Sie auf der Ebene Limit pro erlaubter Leistungsart in der Detailsicht die Drucktaste Selbstbehaltformel .

Beispiel