Pflegebericht

Im Pflegebericht können Sie Freitexte zur Pflege erfassen. Diese Erfassung erfolgt fallbezogen und ist zwingend chronologisch.

Sie können den Pflegebericht kontextbezogen aus dem klinischen Arbeitsplatz oder über das Klinische System ( Anfang des Navigationspfads KlinDokumentation Navigationsschritt Dokument Ende des Navigationspfads oder Dokumentenliste) aufrufen. Die Einstellung im Klinischen Arbeitsplatz nehmen Sie in der Funktionsvariante vor.

Wie Sie einen Eintrag bearbeiten, lesen Sie unter Pflegebericht schreiben.

Voraussetzungen

Damit Sie den Pflegebericht einsetzen können, muss Ihr Systemadministrator diesen einrichten und konfigurieren. Informationen hierzu finden Sie unter Pflegebericht einrichten und Pflegebericht konfigurieren.

Inhalt des Pflegeberichts

Der Pflegebericht enthält neben den fallbezogenen Daten eines Patienten zu jedem Eintrag folgende Merkmale:

Pflegeberichtsdatum	Datum, auf das der Eintrag sich bezieht
Pflegeberichtszeit	Uhrzeit, auf die der Eintrag sich bezieht
Verantwortlicher Mitarbeiter	Mitarbeiter, der die Dokumentation verantwortet
Pflegeberichtseintrag	Text des Pflegeberichts

Ein stornierter Eintrag ist durch den Schriftzug storniert (rot) gekennzeichnet.

Ein nachgetragener Eintrag ist durch den Schriftzug Nachtrag gekennzeichnet.

Vorbelegung des Verantwortlichen Mitarbeiters

Bei der Erfassung eines neuen Eintrages belegt das System die Angabe Verantwortlicher Mitarbeiter grundsätzlich aus den Benutzerstammdaten vor, wenn dort der Benutzerparameter VMA gepflegt ist. Ist bei Aufruf des Pflegeberichts ein Pflegeberichtseintrag noch nicht freigegeben, so ist Verantwortlicher Mitarbeiter mit dem letzten Bearbeiter vorbelegt.

Funktionen des Pflegeberichts

Der Pflegebericht verfügt über folgende Funktionen, die über entsprechende Drucktasten ausführbar sind:

Dokument freigeben

Der Pflegebericht ist als Dokumenttyp so eingerichtet, dass für die Dokumentation immer ein Fallbezug erforderlich ist. Sie können das Dokument erst nach Entlassung des Patienten freigeben. Nach der Freigabe können Sie den Pflegebericht nicht mehr ändern. Die Pflegeberichtsdokumentation kann also nur für die Zeit zwischen Aufnahme- und Entlassungsdatum des jeweiligen Falls erfolgen.

Bewegungen

Über diese Funktion erhalten Sie eine Übersicht über alle Bewegungen zu einem Fall (Fallliste).

Eintrag freigeben / Nachtrag anlegen

Diese Funktion gibt den momentan in Bearbeitung befindlichen Eintrag frei. Ein freigegebener Eintrag ist nicht mehr änderbar. Dadurch wird sichergestellt, dass die Dokumentation nachträglich nicht verändert werden kann.

Beim Freigeben eines Eintrags prüft das System, ob das Pflegeberichtsdatum des aktuellen Eintrags vor dem Pflegeberichtsdatum/-zeit des zuletzt freigegebenen Eintrags liegt. Wenn dies der Fall ist, wird der freigegebene Eintrag als Nachtrag gekennzeichnet. Nach der Freigabe müssen Sie den Pflegebericht sichern.

Eintrag stornieren

Sie können einen einzelnen Eintrag des Pflegeberichts stornieren. Die Funktion ist nur bei freigegebenen Einträgen ausführbar. Klicken Sie auf einen Eintrag und wählen Sie Storno (Storno) .

Storn. anzeigen / Storn. nicht anzeigen

Über diese Funktionen steuern Sie das Anzeigen und Ausblenden stornierter Berichtseinträge im Anzeigeteil.

Pflegeplan aufrufen

Über (Pflegeplan) können Sie aus dem Pflegebericht direkt den individuellen Pflegeplan des Falles aufrufen. Dabei wird der letzte stationäre Aufenthalt des Falles berücksichtigt. Nach Beendigung des Pflegeplans kehren Sie automatisch in den Pflegebericht zurück.

Information

Diese Funktion gibt Auskunft über die verwaltungstechnischen Daten eines einzelnen Eintrags im Pflegebericht. Das System gibt Namen des Sachbearbeiters, der den Eintrag angelegt, geändert oder storniert hat, sowie das Datum des Eintrags aus.

(-) öffnet alle Einträge des Pflegeberichts.

(-) komprimiert alle Einträge des Pflegeberichts.

Einen einzelnen Eintrag öffnen und schließen Sie in der Baumansicht über den Pfeil und in der HTML-Ansicht über + und -.

Im Editorbereich können Sie über das Kontextmenü Textbausteine verwenden und bearbeiten.

Zusätze einschalten / Zusätze ausschalten

Je nachdem, auf welchem Weg Sie den Pflegebericht aufgerufen haben, wird eine bestimmte Teilmenge der Pflegeberichtseinträge angezeigt:

Wenn Sie das Pflegeberichtsdokument kontextfrei, d.h. über die Dokumentenverwaltung, aufgerufen haben, werden nur Einträge ohne Kontextbezug angezeigt.
Wenn Sie das Pflegeberichtsdokument kontextbezogen, d.h. über die Pflegedokumentation (z. B. aus dem Pflegeplan), aufgerufen haben, werden nur Einträge angezeigt, die zum aktuellen Kontext gehören.

Über (Zusätze ein) bzw. (Zusätze aus) können Sie alle restlichen Pflegeberichtseinträge des Patienten einblenden bzw. ausblenden:

Beim kontextfreien Aufruf des Pflege steuert die Funktion, ob zusätzlich kontextbezogene Pflegeberichtseinträge angezeigt werden.
Beim kontextbezogenen Aufruf des Pflege steuert die Funktion, ob zusätzlich kontextfreie Pflegeberichtseinträge angezeigt werden.

Die Drucktaste ist nur verfügbar, wenn weitere Pflegeberichtseinträge vorhanden sind.

Alle zu Typ ein / Alle zu Typ aus

Wenn Sie ein Pflegeberichtsdokument kontextbezogen für eine Maßnahme aufgerufen haben, können Sie über (Alle zu Typ ein) bzw. (Alle zu Typ aus) pflegeplanübergreifend alle Pflegeberichtseinträge zum Pflegeberichtstyp Maßnahme des Patienten einblenden bzw. ausblenden.