Chirurgische Dokumentation

In der Chirurgischen Dokumentation (ChirDoku) erfassen Sie Diagnosen, Prozeduren und das OP-Team zu einer Haupt- oder Neben-OP. Zu einer Neben-OP können Sie keine Hauptdiagnosen und Hauptprozeduren erfassen. Zu einer Neben-OP werden die Hauptprozeduren und Hauptdiagnosen zur Haupt-OP schreibgeschützt in den jeweiligen Tabellen angezeigt.

Über den OE-bezogenen Parameter N2OPHCAN können Sie die Anzeige von Hauptdiagnosen und Hauptprozeduren zur Neben-OP unterdrücken. Um dies zu erreichen, setzen Sie diesen Parameter auf X.

Dieser OE-bezogene Parameter wird hierarchisch interpretiert. Wenn zur betreffenden OE kein Eintrag vorliegt, wird ein Eintrag bei der zugeordneten fachlichen OE gesucht. Wenn auch zu dieser kein Parametereintrag existiert, wird abschließend geprüft, ob der Parameter mit dem Eintrag '*' allen OEs zugeordnet ist.

Diagnosen

Standardmäßig wird in der Diagnosentabelle der zum Diagnosenschlüssel gehörende Diagnosenkatalog nicht angezeigt. Es handelt sich dabei immer um den im Customizing von IS-H hinterlegten Basiskatalog zur Fallart.

Wollen Sie für bestimmte Organisationseinheiten vom Basiskatalog abweichen, können Sie zum Diagnosenschlüssel zusätzlich einen Diagnosenkatalog eingeben. Voraussetzung dafür ist, dass in den OE-bezogenen Einstellungen die Parameter N2OPDKI und N2OPDKIA gepflegt sind. Diese Parameter pflegen Sie unter Anfang des Navigationspfads Klinisches System Navigationsschritt Klinische Basisdaten Leistungsmanagement OrgEinheit OE-bez.Einstellungen Pflegen Ende des Navigationspfads .

Der Parameter N2OPKDI gibt vor, welcher Katalog für die betreffende Organisationseinheit als Standardvorgabe für das Eingabebild ChirDoku eingesetzt wird. Wenn dieser Parameter nicht gepflegt ist, wird der im IS-H Customizing hinterlegte Basiskatalog als Standardvorgabe genommen und auf dem Eingabebild nicht angezeigt.

Der Parameter N2OPKDIA steuert, ob der Vorgabe-Diagnosenkatalog auf dem Eingabebild lediglich angezeigt wird, veränderbar ist oder als Eingabefeld überhaupt nicht erscheint. Wenn der Parameter N2OPDKI nicht gepflegt ist, ist N2OPDKIA ohne Wirkung.

Die Einträge in N2OPDKIA haben folgende Wirkung:

E Der Vorgabekatalog wird angezeigt und ist änderbar.
A Der Vorgabekatalog wird angezeigt und ist nicht änderbar.
' ' Der Vorgabekatalog wird nicht angezeigt.

Beide OE-bezogenen Parameter werden hierarchisch interpretiert (s. Anmerkung zu N2OPHCAN oben im Text).

Sie können Diagnosen mit einem Diagnosenschlüssel oder als Freitext erfassen. Eine oder mehrere Diagnosen können Sie als Hauptdiagnose zur OP kennzeichnen. Beim Prüfen und Freigeben gibt das System in solchen Fällen eine Warnung aus.

Übernahme der Diagnose aus der OP-Anforderung

Wenn Sie in der OP-Anforderung eine Diagnose erfasst haben, wird Ihnen diese Diagnose beim Aufruf der ChirDoku zur Übernahme als Hauptdiagnose angeboten, solange noch keine Hauptdiagnose erfasst wurde.

Erfassung von Diagnosen über die Diagnoseneingabehilfe ()DiagKatalog

Neben der Auswahl einer Diagnose über die Wertehilfe können Sie mehrere Diagnosen gleichzeitig aus dem internen Diagnosenkatalog übernehmen. Dazu wählen Sie DiagKatalog.

Ist die Schreibmarke auf einer freien Diagnosenzeile positioniert, die weder einen Diagnosenschlüssel noch einen Diagnosenfreitext enthält, können Sie über eine Mehrfachauswahl die Diagnosen markieren, die Sie übernehmen möchten.
Ist die Schreibmarke auf einer vorhandenen Diagnose positioniert (Text oder Schlüssel), wird diese Diagnose überschlüsselt. Eine Mehrfachauswahl ist in diesem Fall nicht möglich.

Erfassung von Diagnosen über ein externes Kodierungssystem

Erfolgt die Verschlüsselung von Diagnosen über ein externes Kodierungssystem, können Sie über eine Mehrfachauswahl mehrere Diagnosen übernehmen.

Voraussetzung ist, dass im Customizing unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Krankenhaus Navigationsschritt Medizinisch/Pflegerische Dokumentation Eingabehilfen für die Diagnosendokumentation festlegen Ende des Navigationspfads das Kennzeichen Externe Diagnosenkodierung gesetzt ist und das BAdI zum Verschlüsseln von Diagnosen aktiv ist.

Voraussetzung für die Mehrfachauswahl ist, dass der Cursor auf einer Diagnosenzeile steht, die weder einen Diagnosenschlüssel noch einen Diagnosenfreitext enthält.

Beachten Sie, dass für die Mehrfachauswahl der Cursor auf einer Diagnosenzeile stehen muss, die weder einen Diagnosenschlüssel noch einen Diagnosenfreitext enthält. Ansonsten wird Ihnen eine Einfachauswahl zum Überschlüsseln der vorhandenen Diagnosen angeboten.

Kombi-Verschlüsselung über ein externes Kodierungssystem

Erlaubt das externe Kodierungssystem, Diagnosen und Prozeduren kombiniert auszuwerten und zu dokumentieren, können Sie Diagnosen und Prozeduren in einem Arbeitsgang an das Kodierungssystem zur Auswertung übergeben.

Voraussetzung: Das zugehörige BAdI ist im Customizing eingerichtet und aktiviert.

Wählen Sie (Kombi-Verschlüsselung).
Ermitteln Sie im externen Kodierungssystem die gewünschte Diagnose. Das System schlägt Ihnen dazu passende Prozeduren zur Auswahl vor.

Hinweis

Von den an das Kodierungssystem übergebenen Prozeduren und Diagnosen können Sie nur solche ändern oder löschen, die zur OP-Bewegung erfasst wurden.

Nach dem Verschlüsseln trägt das System die ausgewählten Prozeduren und Diagnosen in die ChirDoku ein.

Ende des Hinweises

Mehrfachübernahme fallbezogener Diagnosen

Über Diagn.z.Fallerhalten Sie eine Liste aller zu diesem Fall bereits erfassten Diagnosen. Dazu muss der Cursor auf einer leeren Diagnosenzeile stehen. Sie können eine oder mehrere Diagnose markieren und übernehmen.

Ergänzung der Diagnoseneinträge um DRG-Daten

DRG-Daten werden in der Diagnosentabelle angezeigt, wenn im Customizing bei den Parametern zur Diagnosendokumentation ein DRG-Diagnosenkatalog erfasst wurde.

Achtung Achtung

Bei der Neuerfassung oder Übernahme von Diagnosen setzt das System die DRG-Kategorie bei nicht ambulanten Fällen auf Nebendiagnose.

Ende der Warnung.

Diagnosen verbinden

Markieren Sie die Zeile, in der die Primärdiagnose steht, und wählen Sie Diagnosen verbinden.
Das System zeigt Ihnen im Bild Verbundene Diagnosen bearbeiten alle Sekundär- und Zusatzdiagnosen zur OP, die Sie mit der markierten Diagnose verbinden können.
Machen Sie einen Doppelklick auf die gewünschte Diagnose.
Das System überträgt die Diagnose aus der Liste Nicht zugeordnete Diagnosen (links) in die Liste Verbundene Diagnosen (rechts).

Mit Doppelklick auf eine verbundene Diagnose können Sie diese Verbindung wieder aufheben.

Hinweis Hinweis

Aus technischen Gründen ist es – anders als in IS-H – hier nicht möglich, zwei Diagnosen gleichzeitig zu markieren und sie direkt zu verbinden.
Wenn Sie verbundene Diagnosen aus IS-H übernehmen, bleiben diese in der Chirurgischen Dokumentation verbunden.

Ende des Hinweises

Prozeduren

Prozeduren müssen Sie immer mit einem Prozedurenschlüssel erfassen. Zu einer OP können Sie mehrere Hauptprozeduren erfassen. Beim Prüfen und Freigeben gibt das System in solchen Fällen eine Warnung aus.

Wenn Sie eine Prozedur, die im Leistungsstamm das Kennzeichen Lokalisation Pflicht hat, ohne Lokalisation erfassen, meldet das System einen Fehler.

Wenn Sie einen erweiterten OPS-Katalog einsetzen, können Sie die amtlichen und nichtamtlichen Prozedurencodes parallel verwenden. Nichtamtliche Codes haben die Entgeltart 80. Der zugeordnete amtliche Code steht in der Spalte Amtlicher OPS.

Sie können anforderbaren Leistungen für die ChirDoku Prozeduren zur Vorbelegung zuordnen, siehe Vorbelegung von Prozeduren.

Sie können Prozeduren in der ChirDoku erfassen, indem Sie z.B.

den Prozedurenschlüssel manuell in die Prozedurentabelle eingeben
über die Eingabehilfe einen OP-Code aus dem Prozedurenkatalog auswählen
Prozeduren aus einer Prozedurenhitliste auswählen
ein externes Kodierungssystem einsetzen und dort die Prozeduren verschlüsseln und auswählen

Erfassung von Prozeduren über eine Hitliste

Voraussetzungen:

Für Ihre Fachabteilung, für Ihre Station oder für Sie als Benutzer sind Prozeduren-Hitlisten eingerichtet.
Das zugehörige BAdI wurde im Customizing eingerichtet und aktiviert.

Vorgehensweise:

Setzen Sie den Cursor in das Eingabefeld OP-Code oder Kurztext Prozedur/Leistung.
Wählen Sie (Hitliste Prozeduren).
Alle Hitlisten, für die Sie berechtigt sind, werden Ihnen zur Auswahl angeboten.

Hinweis

Wenn Sie nur Ihre eigene, persönliche Hitliste sehen möchten, müssen Sie diese im Benutzerparameter PRZ_HITLISTE eintragen. Dann entfällt die Auswahl einer Hitliste.

Ende des Hinweises

Hinweis

Die Bezeichnung dieses Benutzerparameters kann von Ihrem Systemadministrator verändert werden. Wenn es Ihnen nicht gelingt, Ihre Hitliste einzutragen, wenden Sie sich an Ihren Systemadministrator.

Ende des Hinweises
Übertragen Sie die gewünschten Prozeduren mit Doppelklick in die Auswahlliste.
Wählen Sie (Zurück).
Sie kehren in die ChirDoku zurück. Die Prozeduren der Auswahlliste wurden vom System in die Prozedurentabelle der ChirDoku eingefügt.

Erfassung von Prozeduren über ein externes Kodierungssystem

Erfolgt die Verschlüsselung von Prozeduren über ein externes Kodierungssystem, können Sie über eine Mehrfachauswahl mehrere Prozeduren übernehmen. Voraussetzung ist, dass das Kodierungssystem eine Mehrfachauswahl zulässt und im Customizing von IS-H*MED ein BAdI zur Prozedurenverschlüsselung eingerichtet und aktiviert ist.

Beachten Sie, dass für die Mehrfachauswahl der Cursor auf einer Prozedurenzeile stehen muss, die keinen Prozedurenschlüssel enthält. Ansonsten wird Ihnen eine Einfachauswahl zum Überschlüsseln der vorhandenen Prozedur angeboten.

Kombi-Verschlüsselung über ein externes Kodierungssystem

Voraussetzung: Das zugehörige BAdI ist im Customizing eingerichtet und aktiviert.

Wählen Sie (Kombi-Verschlüsselung).
Ermitteln Sie im externen Kodierungssystem die gewünschte Prozedur. Das System schlägt Ihnen dazu passende Diagnosen zur Auswahl vor.

Hinweis

Von den an das Kodierungssystem übergebenen Prozeduren und Diagnosen können Sie nur solche ändern oder löschen, die zur OP-Bewegung erfasst wurden.

Nach dem Verschlüsseln trägt das System die ausgewählten Prozeduren und Diagnosen in die ChirDoku ein.

Ende des Hinweises

Ergänzung der Prozedureneinträge um DRG-Daten

Die DRG-Daten werden in der Prozedurentabelle angezeigt, wenn im Customizing der Operationskatalog (Systemparameter OP_TARIF) und der DRG-Operationskatalog (Systemparameter DRGTARIF) übereinstimmen.

Achtung Achtung

Bei der Neuerfassung oder Übernahme von Prozeduren setzt das System bei nicht ambulanten Fällen die DRG-Kategorie Nebenprozedur.

Ende der Warnung.

Unterstützung des erweiterten OPS 301

In der Prozedurentabelle enthält die Entgeltart bei nichtamtlichen Prozeduren den Wert 80. In Amtliche OPS steht bei amtlichen Prozeduren der Prozedurencode.

Textübernahme bei Diagnosen und Prozeduren

Für die Anzeige oder Übernahme von Texten gelten folgende Regeln:

Wenn Sie Diagnosen und Prozeduren manuell erfassen, zeigt das System den zugehörigen aktuellen Kurztext aus dem betreffenden Katalog an. Dieser Text wird mit "K:" am Textanfang gekennzeichnet und nicht gespeichert. Wenn Sie diesen Text, ggf. abgeändert, speichern möchten, müssen Sie "K:" aus dem Text entfernen.
Wenn Sie Diagnosen mittels Wertehilfe zum internen Katalog oder Diagnosen und Prozeduren über ein externes Verschlüsselungssystem auswählen und übernehmen, speichert das System den zugehörigen Langtext. Ist kein Langtext vorhanden, speichert das System den Kurztext.
Wenn Sie eine Diagnose oder Prozedur durch Aufruf der Diagnoseneingabehilfe oder eines externen Verschlüsselungssystems überschlüsseln, d.h. einen Code überschreiben, hängt das Systemverhalten beim (Verschlüsseln) von der Position des Cursors und vom Inhalt des Textfelds ab:
- Wenn der Cursor auf dem jeweiligen Schlüsselfeld positioniert ist und bereits ein Text gespeichert ist, bleibt der alte Text erhalten.
- Wenn der Cursor auf dem jeweiligen Schlüsselfeld positioniert ist und das Textfeld leer ist oder einen Text mit vorangestelltem "K:" enthält, übernimmt das System den neuen Text.
- Wenn der Cursor im Textfeld steht, übernimmt das System den neuen Text.
Hierdurch können Sie direkt aus der ChirDoku steuern, dass ein bereits aussagefähiger Diagnosen- oder Prozedurentext beim Verändern des Codes nicht überschrieben wird.

Langtextanzeige für Prozeduren und angeforderte Leistungen

Per Doppelklick auf eine Leistung oder einen OP-Code der Prozedurentabelle können Sie sich den Leistungstext aus dem zugehörigen Katalog in der vollen Länge anzeigen lassen.

Statusverwaltung für die medizinische Basisdokumentation

In der Chirurgischen Dokumentation werden der Fallstatus der medizinischen Basisdokumentation und der Fachabteilungsstatus der medizinischen Basisdokumentation unterstützt. Dem Statusschema Medizinische Basisdokumentation sind statusbezogen die Vorgänge Diagnosen ändern und Prozeduren ändern zugeordnet. Wenn der Status verhindert, dass Diagnosen oder Prozeduren geändert werden dürfen, ist die zugehörige Diagnosen- oder Prozedurentabelle in der ChirDoku auf Anzeige geschaltet. Eine entsprechende Meldung sehen Sie beim Aufruf der ChirDoku oder beim Wechsel des Fallstatus. Sie erhalten ebenfalls eine Meldung, wenn ein Vorgang nur mit Warnung bereitgestellt werden darf.

Weiterführende Informationen finden Sie unter Statusverwaltung medizinischer Basisdokumentation.

Kennzeichen DRG-Relevanz

Das Kennzeichen DRG-Relevanz wird gesetzt, wenn die Prozedur oder die Diagnose zur DRG-Ermittlung verwendet wurde. Es wird in der Regel von einem externen DRG-Codierungs- und Gruppierungssystem gesetzt.

Allgemeine Informationen zur DRG-Verarbeitung finden Sie unter Diagnosis Related Groups.

Team-Dokumentation

Hier erfassen Sie das an der OP beteiligte Team mit den Aufgaben der Teammitglieder.

Wenn die OP eingeplant wurde, wird das geplante OP-Team angezeigt. Änderungen im Team sowie weitere Aufgaben mit den entsprechenden Mitarbeitern können erfasst werden. Für die Felder Kürzel und Aufgabe stehen Wertehilfen zur Verfügung, das Datum wird mit dem OP-Datum vorbelegt.

Hier können Sie die Personalbindungszeit pflegen. Wenn Sie die Felder leer lassen, werden diese vom System bei der Freigabe der ChirDoku mit den Daten aus der OP-Zeitenerfassung vorbelegt. Voraussetzung dafür ist, dass eine Aufgaben-Zeitpunkt-Zuordnung erfolgt ist (s. OP-Zeitpunkte).

Über Anfang des Navigationspfads Springen Navigationsschritt Teamerfassung Ende des Navigationspfads erreichen Sie eine alternative Funktion zur Teamerfassung.

Berücksichtigung von externen Mitarbeitern in der Teamdokumentation

In der Teamtabelle können Sie externe Mitarbeiter erfassen, die nicht als Krankenhaus-Mitarbeiter in der Tabelle NGPA gespeichert sind.

Analog zum Team-Eingabefenster des OP-Monitors erfassen Sie externe Mitarbeiter über (-). Der Nachname ist Pflichteingabe.

Wenn Sie zu einer Aufgabe zusätzlich das Kürzel eines internen Mitarbeiters erfassen, löscht das System die Daten des externen Mitarbeiters. Das System löscht das Kürzel eines internen Mitarbeiters, wenn Sie Daten eines externen Mitarbeiters erfassen. Aus forensischen Gründen können Sie auch externen Mitarbeitern OP-Prozeduren zuordnen.

Hinweis Hinweis

Ein Facharztleistungsnachweis ist ausschließlich für interne Mitarbeiter möglich.

Ende des Hinweises

Zuordnung von Diagnosen zu Prozeduren

Sie können jeder Diagnose jede Prozedur zuordnen. Für die Zuordnung markieren Sie jeweils eine Prozedur und eine Diagnose und wählen dann (-) oder Anfang des Navigationspfads Bearbeiten Navigationsschritt Zuordnen Ende des Navigationspfads . Mehrere Zuordnungen treffen Sie in mehreren Einzelschritten. Die zugeordneten Diagnosen oder Prozeduren werden in der jeweiligen Diagnosen- oder Prozedurenzeile angezeigt.

Um Zuordnungen zu löschen, markieren Sie die jeweilige Prozedur und Diagnose und wählen (-) oder Anfang des Navigationspfads Bearbeiten Navigationsschritt Zuordnung löschen Ende des Navigationspfads . Mehrere Zuordnungen löschen Sie in mehreren Einzelschritten.

Zuordnung von Mitgliedern des OP-Teams zu Prozeduren

Sie können jedem Mitglied des OP-Teams jede Prozedur zuweisen. Die Zuordnung ist Voraussetzung für einen qualifizierten Facharztleistungsnachweis mit Eingriffszuordnung. Aus forensischen Gründen können Sie auch externen Mitarbeitern Prozeduren zuordnen. Für die Zuordnung markieren Sie jeweils eine Prozedur und ein Teammitglied und wählen (-) Anfang des Navigationspfads Bearbeiten Navigationsschritt Zuordnen Ende des Navigationspfads . Die zugeordneten Prozeduren werden zum jeweiligen Teammitglied in der Teamtabelle angezeigt.

Um Zuordnungen zu löschen, markieren Sie das jeweilige Teammitglied und die Prozedur und wählen (-) oder Anfang des Navigationspfads Bearbeiten Navigationsschritt Zuordnung löschen Ende des Navigationspfads . Mehrere Zuordnungen löschen Sie in mehreren Einzelschritten.

Nacherfassung von Daten zu einer freigegebenen ChirDoku

Hinweise zur Nacherfassung finden Sie im Abschnitt Freigabe der Chirurgischen Dokumentation.

Prüfungen zur ChirDoku

Beim Sichern und Prüfen der ChirDoku werden die auch Prüfroutinen aus IS-H zu Diagnosen und Prozeduren eingesetzt.

Neben den Plausibilitätsprüfungen zu erfassten Werten, die sofort nach Erfassung der Daten beim Betätigen von Enter erfolgen, gibt es weitere Prüfungen, die i. d. R. nur bei Freigabe oder beim Sichern durchlaufen werden wie z.B. fehlende OP-Hauptdiagnose, fehlende OP-Hauptprozedur.

Über den OE-bezogenen Parameter N2OPCHECK legen Sie fest, zu welchem Zeitpunkt diese Prüfungen erfolgen sollen:

Bei der Freigabe der Chirurgischen Dokumentation
Bei der Sicherung der Chirurgischen Dokumentation
Nach jeder Betätigung der ENTER-Taste

Die ChirDoku berücksichtigt auch den Abrechnungsstatus zum Fall. Bei teilabgerechneten oder endabgerechneten Fällen gibt das System beim Aufruf der ChirDoku entsprechende Meldungen aus. Für Prozeduren und Diagnosen können Sie im Customizing über die Nachrichtensteuerung (NICP, N3 298, und NDIA, N6, 496) einstellen, ob die entsprechende Tabelle änderbar sein soll. Ist der eingestellte Nachrichtentyp auf E gesetzt, ist die zugehörige Tabelle nicht mehr änderbar. Näheres dazu lesen Sie unter Einstellbare Nachrichten.

Kundeneigene Prüfungen zur ChirDoku

Über das BAdI Konsistenzprüfung der Medizinischen Dokumentationkönnen Sie eigene Prüfungen zur Medizinischen Dokumentation vornehmen. Sie finden das BAdI im Customizing unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Krankenhaus Navigationsschritt Medizinische/Pflegerische Dokumentation Business Add-Ins zur med./pfleg. Dokumentation Ende des Navigationspfads . Bei aktivem BAdI erfolgen die Prüfungen bei Regeln oder beim Sichern.

Weitere Informationen finden Sie unter Prüfen der Medizinischen Dokumentation.

Business Add-Ins zur ChirDoku

Hinweise zu weiteren Kundenerweiterungen finden Sie unter Business Add-Ins.