HintergrundAmbulante Abrechnung und §301-Übermittlung

 

Gemäß Vereinbarung nach §120 Abs. 3 SGB V und 10. Fortschreibung §301 SGB V sind viele ambulante Abrechnungsbereiche (z. B. Hochschulambulanzen) dazu verpflichtet, Fall- und Abrechnungsdaten mittels AMBO-Nachrichten zu übermitteln.

Zur Unterstützung einer formal korrekten Nachrichtenaufbereitung im Vorfeld der §301-Übermittlung liefert SAP verschiedene zusätzliche Prüfungen aus, die während der Test- bzw. Echtabrechnung in Einzel- oder Massenabrechnung ausgeführt werden können. Dabei werden verschiedene Nachrichten in Abhängigkeit von folgenden Abrechnungsarten erzeugt: §115b, §116b(2), §117(1), §118, §119, §140a, §120(1a), §117(2)[2,1], §302.

Funktionsumfang

Alle folgenden Nachrichten sind als einstellbare Nachrichte im Customizing mit dem Nachrichtentyp W (Warnung) und der Funktion A000 für Patientenabrechnung unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Krankenhaus Navigationsschritt Grundeinstellungen Navigationsschritt Systemparameter Navigationsschritt Nachrichtensteuerung Navigationsschritt Anzeige der einstellbaren Nachrichten (SAP) Ende des Navigationspfads hinterlegt.

Wenn Sie den Nachrichtentyp ändern oder Nachrichten unterdrücken wollen, hinterlegen Sie diese Nachrichten im Customizing unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Krankenhaus Navigationsschritt Grundeinstellungen Navigationsschritt Nachrichtensteuerung Navigationsschritt Systemparameter Navigationsschritt Nachrichten pflegen Ende des Navigationspfads

Prüfungen bei der Erstellung von ambulanten Rechnungen

Diagnoseprüfungen bei der ambulanten Abrechnung – Nachrichten:

  • N9 – 530 Fall &: Diagnose & ohne gültige Diagnosensicherheit

  • N9 – 531 Fall &: Diagnosensicherheit bei Behandlungsdiagnose(n) fehlt

  • N9 – 532 Fall &:OP-Diagnose zur OP vom & wurde nicht erfasst

  • N9 – 533 Fall &:Entlassungsdiagnose wurde nicht erfasst

  • N9 – 537 Fall &:amb. Fall hat weder OP-Diagnose noch Entlassungsdiagnose

  • N9 – 534 Fall &: Sekundärdiagnose & darf nicht allein stehen

  • N9 – 535 Fall &:Diagnosekennzeichen bei verbundenen Diagnosen fehlen

  • N9 – 536 Fall &:Überweisung ohne Überweisungsdiagnose erfasst

  • N9 – 538 Fall &:Überweisungsdiagnose ohne gültige Diagnostische Gewissheit

Prüfung der Prozeduren/Pseudoprozeduren bei §116-Fällen – Nachrichten ab der 11. Fortschreibung §301:

  • N9 – 567 Fall &: Leistungsbereich (Schlüssel 22) f. Abrechnung §116b SGB V fehlt

  • N9 – 568 Fall &: mehr als eine Leistung mit Leist.bereich (Schlüssel 22) erfasst

Prüfung der Versichertendaten und abhängiger Daten, wenn keine KV-Karte eingelesen wurde – Nachrichten:

  • N9 – 545 Fall &: Feld Krankenversichertennummer nicht gefüllt

  • N9 – 546 Fall &: Feld Versichertenstatus nicht gefüllt

  • N9 – 548 Fall &: Krankenversichertennr. hat unzulässige Länge (6-12 Zeichen)

  • N9 – 549 Fall &: Versichertenstatus ist zu kurz, ergänzen Sie die Daten

  • N9 – 550 Fall &: Krankenversichertennummer fehlt (Vers.Status ungleich '99999')

  • N9 – 551 Fall &: Geburtsdatum, Anschrift Patient, Krankenvers.-Nr. nicht erfasst

  • N9 – 552 Fall &: Geburtsdatum des Patienten nicht erfasst

  • N9 – 553 Fall &: Wohnort des Patienten nicht erfasst

  • N9 – 554 Fall &: Postleitzahl und/oder Land des Patienten nicht erfasst

Prüfung auf überweisenden Arzt bei Überweisung – Nachrichten:

  • N9 – 560 Fall &:Überweisung ohne überweisenden Arzt erfasst

  • N9 – 561 Fall &: Betriebsstättennr. und/oder Arztnummer des überw. Arztes fehlt

Prüfung auf Existenz eines Indikationsschlüssels bei §302-Fällen – Nachrichten:

  • N9 – 562 Fall &:Verordnungsdatum im Behandlungsschein nicht erfasst

  • N9 – 563 Fall &: Indikationsschlüssel im Behandlungsschein nicht erfasst

Weitere Funktionen

  • Überprüfung des Kennzeichens Zuzahlungspflicht bei einem Fallartwechsel von stationär nach ambulant:

    Wenn das Kennzeichen Zuzahlungspflicht bei einem Kostenträger nach einem Fallartwechsel von stationär nach ambulant gesetzt ist, wird eine Nachrichten mit dem Nachrichtentyp W (Warnung) erzeugt: N7 – 287 Kennzeichen Zuzahlungspflicht für Kostenträger & im amb. Fall gesetzt

  • Business-Add-In-Beispielimplementierung bei Erstellung einer ambulanten Rechnung für eine Prüfung auf Richtigkeit des Empfängers

    Bei ambulanten Besuchen kommt der Patient ohne Versichertenkarte, und im Versicherungsverhältnis (VVH) wird ein Selbstzahlerversicherungsverhältnis (SZ-VVH) angelegt. In der Kostenübernahme werden deshalb die Leistungen diesem SZ-VVH zugeordnet. Im Nachhinein legt der Patient seine Versichertenkarte vor. Die Rechnung geht aber an das bei der Kostenübernahme hinterlegte SZ-VVH.

    Sie können durch Übernahme des gekennzeichneten Teils der Beispielimplementierung für das Business Add-In (BAdI) ISH_INVOICE_CHECK prüfen, ob zum Zeitpunkt der Rechnungsstellung ein gültiges Versicherungsverhältnis vorliegt und die Rechnung trotzdem an den Selbstzahler geht. Im Beispielcoding wird eine Nachricht vom Typ W (Warnung) erzeugt. N3 – 823 Fall &: Rechnungsempfänger ist Selbstzahler, obwohl VVH hinterlegt

Weitere Informationen

§301-Datenübermittlung für amb. Abrechnungsbereiche

Weitere Informationen finden Sie in SAP-Hinweis 1718908Auf SAP-Site veröffentlichte Informationen.