FunktionsdokumentationPflegenotiz

 

Sie verwenden Pflegenotizen, um den pflegerischen Behandlungsprozess eines Patienten während seines stationären Aufenthalts zu dokumentieren.

Sie erfassen Pflegenotizen als Freitext. Dabei stehen Ihnen Textbausteine zur Verfügung. Zusätzlich können Sie Umfeldinformationen erfassen.

Voraussetzungen

  • Das Nummernkreisobjekt zur Verlaufsdokumentation für die Verwendung der Pflegenotiz ist eingerichtet. Informationen hierzu finden Sie im Customizing von i.s.h.med unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Klinisches System Navigationsschritt Klinische Dokumentation Navigationsschritt Verlaufsdokumentation Navigationsschritt Nummernkreis für Verlaufseinträge definieren Ende des Navigationspfads.

  • Wenn Sie die Pflegenotiz im Dokumentationsarbeitsplatz Station nutzen wollen, muss ein Basisitem vom Typ Verlaufseintrag eingerichtet sein. Das Basisitem muss einer Aufgabe und die Aufgabe muss einer Situation zugeordnet sein. Informationen hierzu finden Sie im Customizing von i.s.h.med unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Klinisches System Navigationsschritt Grundeinstellungen Navigationsschritt Basisitems Navigationsschritt BAdI: Basisitemtyp Verlaufseintrag Ende des Navigationspfads

  • Für die Anzeige des Pflegeverlaufsberichts im Patientenviewer ist ein Infoitem eingerichtet (siehe Vorlagenverwaltung, Transaktion N2WLD).

  • Im Customizing sind Stornogründe gepflegt. Informationen hierzu finden Sie im Customizing von i.s.h.med unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Klinisches System Navigationsschritt Anwendungsübergreifende Einstellungen Navigationsschritt Stornogründe pflegen Ende des Navigationspfads

  • Im Customizing haben Sie eigene (Haupt-)Kategorien gepflegt und diese in Kategoriensets zusammengefasst. Diese Sets können Sie dann Organisationseinheiten und Berufsgruppen zuweisen. Dadurch erhält jede dokumentierende Einheit an Stelle des gesamten Kategorienspektrums nur ihre relevanten Kategorien zur Auswahl. Informationen hierzu finden Sie im Customizing von i.s.h.med unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Klinisches System Navigationsschritt Pflegeprozessdokumentation Navigationsschritt Pflegeverlaufsdokumentation Navigationsschritt Kategorien verwalten Ende des Navigationspfads

Funktionsumfang

Die Pflegenotiz ist folgendermaßen aufgebaut:

Umfeldinformationen

  • Registerkarte Organisatorische Daten

    Wenn Sie das Basisitem mit entsprechenden Werten für die dokumentierenden pflegerische und fachliche OE sowie mit dem Verantwortlichen Mitarbeiter hinterlegt haben, so werden Ihnen diese Daten im Erfassdialog der Stationären Verlaufsnotizen vorbelegt. Wenn das Basisitem über keine entsprechenden Daten verfügt, werden Ihnen die Felder aus dem Kontext des Dokumentationsarbeitsplatzes oder aus den Benutzerparametern vorbelegt.

    Über das Kennzeichen In der Kurve anzeigen können Sie steuern, ob die Pflegenotiz in der Kurve angezeigt werden soll.

  • Registerkarte Bezug

    Hier können Sie die Pflegenotiz in Bezug zu einer Bewegung, einem Fall oder bezugsfrei setzen. Standardmäßig hat die Pflegenotiz einen Bezug zur aktuellen Bewegung. Über die Drucktasten Bezug aufheben können Sie den Bezug löschen. Über die DrucktastenBewegung zuordnen und Fall zuordnen können Sie den Bezug setzen. Hierzu wird Ihnen die Fallliste des Patienten angezeigt. In jedem Fall bilden das Bezugsdatum und die Bezugszeit das Anlagedatum und die Anlagezeit der Pflegenotiz.

  • Registerkarte Protokoll

    Enthält Informationen zum Anleger und Änderer der Pflegenotiz mit Anlage- bzw. Änderungsdatum- und zeit, sowie den Stornierer mit Stornodatum und Stornogrund.

Feld für die Angabe der Kategorie

Die auswählbaren Kategorien erhalten Sie über die Wertehilfe. Das Spektrum ist abhängig von der angegebenen Berufsgruppe und deren zugeordnetem Kategorienset.

Kennzeichen Übergaberelevant

Hier können sie angeben, ob die Pflegenotiz relevant für die Übergabe ist.

Freitexteditor

Im Textfeld des Freitexteditors erfassen Sie den Text der Pflegenotiz. Hierbei unterstützt Sie die Funktion für Textbausteine, die Sie über die gleichnamige Drucktaste, über das Kontextmenü oder über die Wertehilfe erreichen.

Vorgehensweise

Erfassen oder ändern Sie die Umfeldinformationen und die Kategorie.

Im Textfeld des Freitexteditors geben Sie den Text der Pflegenotiz ein. Über die Drucktastenleiste können Sie eine Pflegenotiz bearbeiten.

Über Ausführen werden Ihnen abhängige Felder ergänzt.

Beispiel: Sie tragen die dokumentierende pflegerische OE ein und wählen Ausführen. Das System ermittelt die zugehörige dokumentierende fachliche OE, soweit diese eindeutig ist.

Nachträge zu einer freigegebenen Pflegenotiz erfassen oder stornieren

Eine freigegebene Pflegenotiz kann nicht mehr geändert werden. Über Nachträge erfassen können Sie Nachträge zu einer freigegebenen Pflegenotiz erfassen.

Über das Kennzeichen In der Kurve anzeigen steuern Sie, ob der Nachtrag in der Kurve angezeigt werden soll. Während Sie einen Nachtrag erfassen, können Sie über Notizen ein-/ausblenden die zugehörige Pflegenotiz und bereits hierzu bestehende Nachträge anzeigen oder ausblenden.

Sie können nachträglich separat die Anzeige der Pflegenotiz und der ihr zugehörigen Nachträge in der Kurve steuern.

Sie können einzelne Nachträge stornieren. Wenn Sie die Pflegenotiz stornieren, werden alle zugehörigen Nachträge ebenfalls storniert.

Berechtigungsprüfung

Über das Berechtigungsobjekt N_1NPND steuern Sie die Berechtigung zur Anzeige und Bearbeitung von Pflegenotizen.