Höchstwerte über Gruppen (A5)
Verwendung
Die Leistungsregel Höchstwerte über Gruppen (A5)
überprüft die fallbezogen erfassten abrechenbaren Leistungen innerhalb einer Leistungsgruppe daraufhin, ob die erfasste Menge oder der ermittelte Höchstwert (Punkte oder Betrag) die zulässige Menge oder den zulässigen Höchstwert überschreitet.
Voraussetzungen
Bevor diese Leistungsregel zur Anwendung kommt, müssen folgende Voraussetzungen erfüllt sein:
Sie haben im Customizing unter 
Branchenlösung Krankenhaus
Patientenabrechnung
Leistungsregeln
Regelarten definieren und Prüfschema pflegen
die Regelart A5 aktiviert.
In der Regelart A5 wird der Funktionsbaustein ISH_AT_CHECK_SERVICES_MAX_GRU
aufgerufen.
Sie haben im Einrichtungsbezogenen Prüfschema
für die Regelart A5 eine Leistungsaktion
(ungleich keine Aktionen
) ausgewählt.
Sie haben im Customizing zu dieser Leistung die Einträge unter Branchenlösung Krankenhaus
Patientenabrechnung
Leistungsregeln
AT: Leistungsregeln
AT: Höchstwerte über Gruppen (A5)
erfasst.
Funktionsumfang
Die Regel gilt immer für einen bestimmten Zeitraum. Dies kann die Dauer eines Falles, ein Quartal, ein Kalenderjahr oder eine bestimmte Anzahl von Tagen sein. Eine Höchstwertregel wird verletzt, wenn Sie für einen Fall in dem betrachteten Zeitraum eine größere Anzahl unterschiedlicher, abrechenbarer Leistungen aus der Leistungsgruppe erfassen oder ein höherer Wert (Punkte oder Betrag) ermittelt wird als die Höchstwertregel zulässt.
Grundlage dieser Leistungsprüfung sind die Regeln, die Sie im Customizing des IS-H für jede Leistungsgruppe hinterlegen, für die es Höchstwerte
gibt.
Informationen hierzu finden Sie im Einführungsleitfaden Krankenhaus
unter Branchenlösung Krankenhaus
Patientenabrechnung
Leistungsregeln
AT: Leistungsregeln
AT: Höchstwerte über Gruppen (A5)
.
Die Leistungsregel selektiert Höchstwertregeln nur dann, wenn der Inhalt des Feldes Aufenthaltsdauer (AufTage
) der Aufenthaltsdauer auf der Sonderklasse des stationären Falles entspricht oder den Wert initial
bzw. 0
hat.
Bei ambulanten und teilstationären Fällen, sowie stationären Fällen auf der allgemeinen Klasse, werden nur jene Einträge mit Auf.Tage
0 herangezogen. Bei Fällen der Sonderklasse werden auch andere Einträge, z.B. Auf.Tage
= 3, berücksichtigt. Das System berechnet die Aufenthaltsdauer nur für Aufenthalte auf der Sonderklasse. Wenn für die Berechnung der Aufenthaltsdauer kein Entlassungsdatum zum Fall vorhanden ist, verwendet das IS-H-System ersatzweise das Systemdatum.
Beispiel
LG1: Aufenthaltsdauer 0, Höchstwert € 1.000,00, Ersatzleistung EL1
LG1: Aufenthaltsdauer 3, Höchstwert € 500,00, keine Ersatzleistung
LG1: Aufenthaltsdauer 10, Höchstwert € 500,00, Ersatzleistung EL2
Hat der Fall nun
1-3 Aufenthaltstage (auf Sonderklasse), kommt Eintrag 2) zur Anwendung.
4-10 Aufenthaltstage (auf Sonderklasse), kommt Eintrag 3) zur Anwendung.
ab 11 Tagen (auf Sonderklasse) kommt somit nur Eintrag 1) zur Anwendung.
Ihre Festlegungen treffen Sie im Customizing des IS-H. Informationen hierzu finden Sie im Einführungsleitfaden
unter Branchenlösung Krankenhaus
Patientenabrechnung
Leistungsregeln
AT: Leistungsregeln
AT: Höchstwerte über Gruppen (A5)
.
Hinweis
Beachten Sie, dass die Leistungsprüfungen der Regelart A5 nur abrechenbare, nicht stornierte Leistungen im Status "Ist" berücksichtigen. Die Reihenfolge der Bearbeitung durch die Leistungsregel richtet sich zunächst nach dem Erbringungszeitpunkt, den Sie bei Ihrer Leistungserfassung eingeben. Die Leistungsregel beginnt mit der ältesten Leistung. Diese bleiben daher ggf. abrechenbar.
Beispiel
Die Leistungsgruppe MAX01 enthält die Leistungen A, B, C, D und E.
Sie haben im Customizing des IS-H für die Leistungsgruppe MAX01 die Höchstwertregel definiert, daß aus dieser Leistungsgruppe maximal zwei unterschiedliche Leistungen im Rahmen eines Falles als abrechenbare Leistungen erfasst werden dürfen. Außerdem haben Sie festgelegt, daß vier verschiedene, abrechenbare Leistungen die Obergrenze sind.
Erfassen Sie für einen Fall die Leistungen A, B und C als abrechenbare Leistungen, stellt das System eine Regelverletzung fest, da mehr als zwei unterschiedliche, aber weniger als vier unterschiedliche Leistungen erfasst wurden.
Erfassen Sie für einen Fall jedoch vier oder mehr unterschiedliche Leistungen aus der Leistungsgruppe als abrechenbare Leistungen, ist die Obergrenze erreicht und die Höchstwertregel wird nicht mehr verletzt.
Wenn das System Regelverletzungen feststellt, gibt es entsprechende Nachrichten aus. Den Typ dieser Nachrichten können Sie im Customizing des IS-H direkt bei der Höchstwertregel festlegen.
Die in dieser Regelart zusammengefassten Leistungsprüfungen unterstützen Leistungsaktionen. Die folgenden Leistungsaktionen sind möglich:
Abrechenbare Leistung als nichtabrechenbare Leistung kennzeichnen
Ersatzleistung anlegen. Eine detaillierte Beschreibung finden Sie weiter unten im Text.
Abrechenbare Leistung als nichtabrechenbare Leistung kennzeichnen
Stellt das System eine Regelverletzung bei der Anzahl der erlaubten unterschiedlichen Leistungen fest, wird, je nach Festlegung in der Regel, folgende Aktion durchgeführt:
Das System setzt die gesamten Ursprungsleistungen auf nichtabrechenbar, wenn das Kennzeichen Restmenge nicht berechenbar
im Customizing gesetzt ist. Damit kann eine ggf. vom System ermittelte Ersatzleistung die ursprüngliche (erfasste) Leistung komplett ersetzen.
Das System verringert die Menge der Ursprungsleistungen um 1, legt die gleichen Leistungen mit der Menge 1 an und kennzeichnet diese Leistungen als nicht abrechenbar. Dieser Vorgang wird so oft wiederholt, bis die Höchstwertregel nicht mehr verletzt wird.
Beispiel
Die Leistungsgruppe MAX01 enthält die Leistungen A, B, C, D und E.
Sie haben im Customizing des IS-H für die Leistungsgruppe MAX01 die Höchstwertregel definiert, daß aus dieser Leistungsgruppe maximal zwei unterschiedliche Leistungen im Rahmen eines Falles als abrechenbare Leistungen erfasst werden dürfen. Als Obergrenze haben Sie festgelegt, daß maximal vier unterschiedliche Leistungen noch als Regelverletzung gelten sollen.
Für einen Fall haben Sie drei unterschiedliche Leistungen erfasst:
Leistung A mit Menge 2; abrechenbar
Leistung C mit Menge 1; abrechenbar
Leistung D mit Menge 1; abrechenbar
Das System stellt fest, daß eine Regelverletzung vorliegt, da mehr als zwei unterschiedliche, abrechenbare Leistungen erfasst wurden. Aufgrund der Leistungsaktion verringert es die Menge bei Leistung A um eins, legt eine neue Leistung A mit der Menge 1 an und kennzeichnet diese als nichtabrechenbar. Als Ergebnis der Leistungsaktion sind für den Fall folgende Leistungen vorhanden:
Leistung A mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung A mit Menge 1; abrechenbar
Leistung C mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung D mit Menge 1; nichtabrechenbar
Die so erfassten Leistungen verletzen die Höchstwertregel nicht mehr.
Für Regeln, die Höchstwerte (Punkte oder Betrag) angeben, wird immer automatisch der gesamte Ursprungs- oder Originalwert auf nichtabrechenbar gesetzt.
Ersatzleistung anlegen
Wenn Sie im Customizing des IS-H im Rahmen einer Höchstwertregel eine Ersatzleistung angegeben haben, legt das System die Ersatzleistung als abrechenbare Leistung an. Damit erfassen Sie für die Leistungen der Leistungsgruppe, die das System als nichtabrechenbar kennzeichnet, eine abrechenbare Ersatzleistung. Das System legt, bezogen auf jede Regelverletzung, eine Ersatzleistung mit Menge 1 an.
Wenn die Ersatzleistung komplett die erfasste Originalleistung ersetzen soll, müssen Sie das Kennzeichen "Restmenge nicht berechenbar" im Customizing setzen. Für Regeln, die Höchstwerte (Punkte oder Betrag) angeben, wird dies intern automatisch gemacht.
Beispiel
Sie haben in der Höchstwertregel für die Leistungsgruppe MAX01 im o.g. Beispiel die Ersatzleistung Z angegeben. Das Kennzeichen "Restmenge nicht berechenbar" ist nicht gesetzt.
Für einen Fall haben Sie die folgenden Leistungen erfasst:
Leistung A mit Menge 2; abrechenbar
Leistung C mit Menge 2; abrechenbar
Leistung D mit Menge 2; abrechenbar
Aufgrund der Leistungsaktion kennzeichnet das System die erfassten Leistungen der Leistungsgruppe in Menge 1 als nichtabrechenbar. In diesem Beispiel muss das System die Leistungsaktion zweimal ausführen, damit die Höchstwertregel nicht mehr verletzt wird. Als Ergebnis der Leistungsaktionen sind für den Fall folgende Leistungen vorhanden:
Leistung A mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung A mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung C mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung C mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung D mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung D mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung Z mit Menge 1; abrechenbar
Leistung Z mit Menge 1; abrechenbar
Hinweis
In der Regel werden die Attribute der ursprünglichen Leistungen (z.B. die Organisationseinheiten) in die Ersatzleistung übernommen.