Leistungshöchstwerte abrechenbarer Leistungen (R6)

Die Leistungsprüfung Leistungshöchstwerte abrechenbarer Leistungen (Regelart R6) überprüft die fallbezogen erfassten abrechenbaren Leistungen daraufhin, ob die erfasste Menge oder der ermittelte Höchstwert (Punkte oder Betrag) einer Leistung die zulässige Menge oder den zulässigen Höchstwert überschreitet.

Funktionsumfang

Grundlage dieser Leistungsprüfung sind die Regeln, die Sie im Customizing des IS-H für jede Leistung hinterlegen, für die es "Höchstwerte" gibt.

Informationen hierzu finden Sie im Einführungsleitfaden Krankenhaus unter Anfang des Navigationspfads Branchenlösung Krankenhaus Navigationsschritt Patientenabrechnung Leistungsregeln Höchstwerte pflegen Ende des Navigationspfads .

Eine Höchstwertregel bezieht sich stets auf eine Einzelleistung. Sie können jedoch zusätzlich eine Kombinationsleistung angeben, so dass die Regel nur angewendet wird, wenn beide Leistungen für den Fall erfasst wurden. Jede Regel gibt die Menge oder den Höchstwert der Leistung an, die in einem bestimmten Zeitraum maximal als abrechenbare Leistung für einen Fall erfasst werden darf. Der relevante Zeitraum kann die Dauer eines Falles, ein Quartal, ein Kalenderjahr oder eine bestimmte Anzahl von Tagen sein.

Das System stellt eine Regelverletzung fest, wenn Sie eine abrechenbare Leistung erfassen und damit die zulässige Menge oder den zulässigen Höchstwert dieser Leistung überschritten wird. Sie erhalten eine entsprechende Nachricht. Den gewünschten Typ dieser Nachricht geben Sie zu jeder Leistungsregel im Customizing an.

Die in dieser Regelart zusammengefassten Leistungsprüfungen unterstützen Leistungsaktionen. Die folgenden zwei Leistungsaktionen sind möglich:

Abrechenbare Leistung als nichtabrechenbare Leistung kennzeichnen, wenn eine Regelverletzung vorliegt
Für Regeln, die Höchstmengen angeben, haben Sie folgende Möglichkeiten:
- Die gesamte Ursprungs- oder Originalmenge kann auf nicht abrechenbar gesetzt werden (siehe Kennzeichen Restmenge nicht berechenbar im Customizing). Damit kann eine ggf. vom System ermittelte Ersatzleistung die ursprüngliche (erfasste) Leistung komplett ersetzen.
- Die Restmenge kann berechenbar bleiben. Die Restmenge ist die Differenz zwischen tatsächlich erfasster Menge und der zulässigen Höchstmenge.
Beispiel
Die Leistung A darf innerhalb eines Falles nur viermal als abrechenbare Leistung erfasst werden und das Kennzeichen Restmenge nicht berechenbar ist gesetzt.

Wenn Sie für einen Fall die Leistung A mit der Menge 6 erfassen, sieht das System folgende Leistungsaktionen vor: Es ändert die Menge der abrechenbaren Leistung A von 6 auf 4. Weiterhin legt es die Leistung A als nichtabrechenbare Leistung mit der Menge 2 an.

Für Regeln, die Höchstwerte (Punkte oder Betrag) angeben, wird immer automatisch der gesamte Ursprungs- oder Originalwert auf nicht abrechenbar gesetzt.

Ende des Beispiels.
Ersatzleistung anlegen
Wenn Sie im Customizing des IS-H im Rahmen einer Höchstwertregel für die betroffene Leistung eine Ersatzleistung angegeben haben, legt das System die Ersatzleistung als abrechenbare Leistung in der Menge an, in der die maximal zulässige Menge der ursprünglichen Leistung überschritten wurde (siehe Beispiel). Dazu darf jedoch das Kennzeichen Restmenge nicht berechenbar nicht gesetzt sein.

Sie können jedoch im Customizing des IS-H auch festlegen, dass die gesamte Menge der ursprünglichen Leistungen auf nichtabrechenbar gesetzt wird. Dazu muss jedoch das Kennzeichen Restmenge nicht berechenbar gesetzt sein. Die Ersatzleistung mit Menge 1 ersetzt dann die ursprüngliche Leistung komplett.

Beispiel

Die Leistung A darf innerhalb eines Falles nur viermal als abrechenbare Leistung erfaßt werden. Als Ersatzleistung haben Sie die Leistung B definiert.

Wenn Sie für einen Fall die Leistung A mit der Menge 6 erfassen, sieht das System folgende Leistungsaktionen vor: Es ändert die Menge der abrechenbaren Leistung A von 6 auf 4. Weiterhin legt es die Leistung A als nichtabrechenbare Leistung mit der Menge 2 an. Zusätzlich legt das System die Ersatzleistung B mit der Menge 2 als abrechenbare Leistung an.

Ende des Beispiels.

Hinweis Hinweis

In der Regel werden die Attribute der ursprünglichen Leistung (z.B. die Organisationseinheit) in die Ersatzleistung übernommen. Ersatzleistungen sind jedoch nie CO-relevant.

Ende des Hinweises