Leistungshöchstwerte über Gruppen (R8)
Mit Höchstwertregeln für Leistungsgruppen können Sie alternativ zwei Festlegungen treffen:
Zum einen können sie die Anzahl der unterschiedlichen Leistungen einer Leistungsgruppe festlegen, die Sie maximal für einen Fall als abrechenbare Leistungen erfassen dürfen. Zusätzlich können Sie im Rahmen der Höchstwertregel eine Obergrenze angeben; sie gibt die Anzahl unterschiedlicher, abrechenbarer Leistungen aus der Leistungsgruppe an, die nicht mehr zu einer Regelverletzung führt.
Zum anderen können Sie einen Höchstwert (Punkte oder Betrag) angeben, den Sie maximal für einen Fall als abrechenbare Leistungen einer Leistungsgruppe erfassen dürfen.
Funktionsumfang
Die Regel gilt immer für einen bestimmten Zeitraum. Dies kann die Dauer eines Falles, ein Quartal, ein Kalenderjahr oder eine bestimmte Anzahl von Tagen sein. Eine Höchstwertregel wird verletzt, wenn Sie für einen Fall in dem betrachteten Zeitraum eine größere Anzahl unterschiedlicher, abrechenbarer Leistungen aus der Leistungsgruppe erfassen oder ein höher Wert (Punkte oder Betrag) ermittelt wird als die Höchstwertregel zulässt.
Ihre Festlegungen treffen Sie im Customizing des IS-H. Informationen hierzu finden Sie im Einführungsleitfaden Krankenhaus unter 
Branchenlösung Krankenhaus
Patientenabrechnung
Leistungsregeln
Höchstwerte über Gruppen pflegen
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Hinweis
Beachten Sie, dass die Leistungsprüfungen der Regelart R8 nur abrechenbare, nichtstornierte Leistungen im Status "Ist" berücksichtigen.
Hinweis
Die Leistungsgruppe MAX01 enthält die Leistungen A, B, C, D und E.
Sie haben im Customizing des IS-H für die Leistungsgruppe MAX01 die Höchstwertregel definiert, daß aus dieser Leistungsgruppe maximal zwei unterschiedliche Leistungen im Rahmen eines Falles als abrechenbare Leistungen erfasst werden dürfen. Außerdem haben Sie festgelegt, daß vier verschiedene, abrechenbare Leistungen die Obergrenze sind.
Erfassen Sie für einen Fall die Leistungen A, B und C als abrechenbare Leistungen, stellt das System eine Regelverletzung fest, da mehr als zwei unterschiedliche, aber weniger als vier unterschiedliche Leistungen erfasst wurden.
Erfassen Sie für einen Fall jedoch vier oder mehr unterschiedliche Leistungen aus der Leistungsgruppe als abrechenbare Leistungen, ist die Obergrenze erreicht und die Höchstwertregel wird nicht mehr verletzt.
Wenn das System Regelverletzungen feststellt, gibt es entsprechende Nachrichten aus. Den Typ dieser Nachrichten können Sie im Customizing des IS-H direkt bei der Höchstwertregel festlegen.
Die in dieser Regelart zusammengefassten Leistungsprüfungen unterstützen Leistungsaktionen. Die folgenden Leistungsaktionen sind möglich:
Abrechenbare Leistung als nichtabrechenbare Leistung kennzeichnen
Ersatzleistung anlegen. Eine detaillierte Beschreibung finden Sie weiter unten im Text.
Abrechenbare Leistung als nichtabrechenbare Leistung kennzeichnen
Stellt das System eine Regelverletzung bei der Anzahl der erlaubten unterschiedlichen Leistungen fest, wird, je nach Festlegung in der Regel, folgende Aktion durchgeführt:
Das System setzt die gesamten Ursprungsleistungen auf nichtabrechenbar, wenn das Kennzeichen "Restmenge nicht berechenbar" im Customizing gesetzt ist. Damit kann eine ggf. vom System ermittelte Ersatzleistung die ursprüngliche (erfasste) Leistung komplett ersetzen.
Das System verringert die Menge der Ursprungsleistungen um 1, legt die gleichen Leistungen mit der Menge 1 an und kennzeichnet diese Leistungen als nichtabrechenbar. Dieser Vorgang wird so oft wiederholt, bis die Höchstwertregel nicht mehr verletzt wird.
BeispielDie Leistungsgruppe MAX01 enthält die Leistungen A, B, C, D und E.
Sie haben im Customizing des IS-H für die Leistungsgruppe MAX01 die Höchstwertregel definiert, dass aus dieser Leistungsgruppe maximal zwei unterschiedliche Leistungen im Rahmen eines Falles als abrechenbare Leistungen erfasst werden dürfen. Als Obergrenze haben Sie festgelegt, dass maximal vier unterschiedliche Leistungen noch als Regelverletzung gelten sollen.
Für einen Fall haben Sie drei unterschiedliche Leistungen erfasst:
Leistung A mit Menge 2; abrechenbar
Leistung C mit Menge 1; abrechenbar
Leistung D mit Menge 1; abrechenbar
Das System stellt fest, dass eine Regelverletzung vorliegt, da mehr als zwei unterschiedliche, abrechenbare Leistungen erfasst wurden. Aufgrund der Leistungsaktion verringert es die Menge bei Leistung A um eins, legt eine neue Leistung A mit der Menge 1 an und kennzeichnet diese als nichtabrechenbar. Als Ergebnis der Leistungsaktion sind für den Fall folgende Leistungen vorhanden:
Leistung A mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung A mit Menge 1; abrechenbar
Leistung C mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung D mit Menge 1; nichtabrechenbar
Die so erfassten Leistungen verletzen die Höchstwertregel nicht mehr.
Ende des Beispiels.
Für Regeln, die Höchstwerte (Punkte oder Betrag) angeben, wird immer automatisch der gesamte Ursprungs- oder Originalwert auf nichtabrechenbar gesetzt.
Ersatzleistung anlegen
Wenn Sie im Customizing des IS-H im Rahmen einer Höchstwertregel eine Ersatzleistung angegeben haben, legt das System die Ersatzleistung als abrechenbare Leistung an. Damit erfassen Sie für die Leistungen der Leistungsgruppe, die das System als nichtabrechenbar kennzeichnet, eine abrechenbare Ersatzleistung. Das System legt, bezogen auf jede Regelverletzung, eine Ersatzleistung mit Menge 1 an.
Wenn die Ersatzleistung komplett die erfasste Originalleistung ersetzen soll, müssen Sie das Kennzeichen "Restmenge nicht berechenbar" im Customizing setzen. Für Regeln, die Höchstwerte (Punkte oder Betrag) angeben, wird dies intern automatisch gemacht.
Beispiel
Sie haben in der Höchstwertregel für die Leistungsgruppe MAX01 im o.g. Beispiel die Ersatzleistung Z angegeben. Das Kennzeichen "Restmenge nicht berechenbar" ist nicht gesetzt.
Für einen Fall haben Sie die folgenden Leistungen erfasst:
Leistung A mit Menge 2; abrechenbar
Leistung C mit Menge 2; abrechenbar
Leistung D mit Menge 2; abrechenbar
Aufgrund der Leistungsaktion kennzeichnet das System die erfassten Leistungen der Leistungsgruppe in Menge 1 als nichtabrechenbar. In diesem Beispiel muss das System die Leistungsaktion zweimal ausführen, damit die Höchstwertregel nicht mehr verletzt wird. Als Ergebnis der Leistungsaktionen sind für den Fall folgende Leistungen vorhanden:
Leistung A mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung A mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung C mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung C mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung D mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung D mit Menge 1; nichtabrechenbar
Leistung Z mit Menge 1; abrechenbar
Leistung Z mit Menge 1; abrechenbar
Hinweis
In der Regel werden die Attribute der ursprünglichen Leistungen (z.B. die Organisationseinheiten) in die Ersatzleistung übernommen. Ersatzleistungen sind jedoch nie CO-relevant.