FunktionsdokumentationFormelle Deckungsprüfung

 

In der formellen Deckungsprüfung wird geprüft, ob der Schaden-/Leistungsfall aufgrund der Daten des Vertrages, der dem Schaden-/Leistungsfall zugrunde liegt, gedeckt ist und somit Ersatzpflicht für das Versicherungsunternehmen besteht. Dabei greift das System auf das angeschlossene Bestandssystem zu und überprüft u. a., ob:

  • der angegebene Vertrag vorhanden ist

  • das Ereignis innerhalb der gültigen Laufzeit auftrat

  • eventuell leistungsfreie Zeiträume aufgrund nicht rechtzeitiger Beitragszahlung vorliegen

Integration

Die formelle Deckungsprüfung erfolgt automatisch über die Schnittstelle zum Bestandssystem.

Voraussetzungen

Um die Deckungsprüfung durchführen zu können, ist ein entsprechendes Bestandssystem notwendig. Dabei kann grundsätzlich zwischen drei verschiedenen Szenarien unterschieden werden, die Auswirkung auf die Art der Deckungsprüfung haben:

  • Szenario 1: Das Bestandssystem ist voll versions- und historienfähig.

    Um zu jedem Historienzeitpunkt des Schaden-/Leistungsfalls zu erkennen, welcher Vertragsstand Grundlage für Regulierungsentscheidungen gewesen ist, wird der Vertragsspiegel für die jeweils gezogene Vertragsversion gespeichert.

  • Szenario 2: Es existiert ein Bestandssystem, dieses ist aber nicht wie in Szenario 1 voll versions- und historienfähig.

    Um in diesem Fall ebenfalls jederzeit feststellen zu können, welcher Vertragsstand dem Schaden-/Leistungsfall zugrunde liegt, wird der Vertragsspiegel aus dem Bestandssystem gezogen und gespeichert. Dieser Vertragsspiegel zeigt den Stand des Vertrags, wie er zum Zeitpunkt der Deckungsprüfung im Bestandssystem für das Falldatum abgelegt war.

  • Szenario 3: Bei der Fallanlage kann auf kein Bestandssystem zugegriffen werden.

    Bei diesem Szenario müssen Sie die Informationen zum Vertrag, der dem Schaden-/Leistungsfall zugrunde liegt, manuell ins Schaden-/Leistungssystem eingeben. Für die Fallregulierung wird auf diese Daten zugegriffen. Im Rahmen der weiteren Fallbearbeitung ist der fehlende Vertrag nachträglich einzugeben, um den Schaden-/Leistungsfall abschließend regulieren zu können.

Funktionsumfang

Die formelle Deckungsprüfung wird zu folgenden Zeitpunkten durchgeführt:

  • Anlage des Schaden-/Leistungsfalls

    Bei der Anlage des Schaden-/Leistungsfalls greift das Schaden-/Leistungssystem zum ersten Mal auf das angeschlossene Bestandssystem zu. Der Zugriff erfolgt über den Funktionsbaustein ICL_ICLPOL_POLICY_SET. Die für den Zugriff erforderlichen Daten sind die Vertragsnummer und das Falldatum.

    Das Bestandssystem liefert an das Schaden-/Leistungssystem u. a. folgende Informationen:

    • Vertragsgültigkeit, Dauer, Versicherungssumme, Selbstbehalte, Mahnstand

    • Versicherte Risiken/Objekte, Entschädigungsgrenzen (Limits), Selbstbehalte

    • Zulässige Deckungsarten

    • Versicherte Gefahren

    Die Daten werden im Vertragsspiegel abgelegt.

  • Anlage eines Teilfalls

    Bei der Anlage eines Teilfalls überprüft das System, ob der Teilfall gedeckt ist. Die Deckungsprüfung stellt fest, ob das Falldatum innerhalb des Gültigkeitszeitraums der Deckung, die im Vertrag angegeben ist, liegt. Die Prüfung erfolgt über den Funktionsbaustein ICL_SUBCL_ADD.

    Wenn das Falldatum außerhalb des im Vertrag angegebenen Gültigkeitszeitraums der Deckung liegt, können Sie den Teilfall entweder gar nicht erst anlegen oder Sie können in diesem Teilfall zumindest keine Zahlungen durchführen.

  • Vervollständigung von Vertragsinformationen

    Wenn ein Schaden-/Leistungsfall ohne Vertragsinformationen angelegt wurde, müssen Sie die Vertragsinformationen nachträglich im Schaden-/Leistungsfall pflegen. Solange diese Vertragsinformationen nicht vorliegen und der Schaden-/Leistungsfall nur auf der Grundlage eines voreingestellten Policenproduktes angelegt worden ist, sind Auszahlungen und das Schließen des Schaden-/Leistungsfalls nicht möglich.

    Wenn Sie einen gültigen Vertrag in diesem Schaden-/Leistungsfall vervollständigen, erfolgt ein Zugriff auf das Bestandssystem, um auf die gültigen Vertragsinformationen zum Falldatum zuzugreifen und diese im Vertragsspiegel zu speichern.

    Immer wenn Sie im Änderungsmodus einen Schaden-/Leistungsfall aufrufen, wird automatisch eine Deckungsprüfung durchgeführt. Wenn das Ergebnis der Prüfung einen geänderten Vertragsstand ergibt, erhält der Sachbearbeiter eine Nachricht. Ein neuer Vertragsstand wird im Vertragsspiegel gespeichert und eventuelle Deckungsbedenken werden generiert.

  • Änderungen von Falldaten

    Wenn Sie innerhalb der Fallbearbeitung Falldaten ändern, die vertragsrelevant sind, erfolgt ein Zugriff auf das Bestandssystem. Basierend auf diesen neuen Falldaten liest das System die aktuellen Vertragsinformationen und überprüft die Ersatzpflicht erneut.

    Unterstützt wird diese Art der Deckungsprüfung von BRFplus. Dieses ermittelt aufgrund bestimmter Regeln und Aktionen, ob sich die geänderten Falldaten auf die Ersatzpflicht auswirken. Beispielsweise könnte eine Änderung des Falldatums dazu führen, dass entweder kein Versicherungsschutz besteht oder bestimmte Deckungen keine Gültigkeit haben.